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□VISA
□MASTER 聯合信用卡持卡人授權書
本人因無法親自至台灣晶天科技有限公司刷卡消費,特立此同意書
以信用卡支付下列帳款。持卡人同意依照信用卡使用約定,一經使
用或訂購物品,均應按所示之全部金額付款予發卡銀行。
姓名: ____________________英文名字: __________________________日期:___
年 ___月 ___日
身分證字號: ______________________________出生日期: ___年 ___月 ___日
發卡銀行:
_____________________________________信用卡背後數字後3碼:_________
信用卡號: _____________________________信用卡有效日期: ___年 ___月
同意付款之金額 ________________元整
授權碼: __________________(勿填)
持卡人簽名: ________________________(請與卡片簽名相同)
持卡人連絡電話:(台灣)____________________ (行動)
_________________(大陸)________________
住家或公司連絡地址:___________________________________________________________________
公司名稱:
_____________________________統一編號:_________________________
命理項目:___________________________________________
此單可影印
PS.填妥後,請簽名回傳 FAX:886-2-87324333
或E-mail:tatc-amazing@umail.hinet.net |